《本能伦》15

幽兰(梦瑶)

（4）攻下排异法

“攻下排异法”，是根据病理趋势而制订的通利大便排除病理物质的治疗方法。我们知道人体的排异本能系统，对体内器官组织中的致病物与代谢废物由循环载入结肠，分泌于肠道，大便排出，以保持体内器官组织中没有异己物质潴留，保障生命过程的稳定。在病理过程中，若排异本能系统的排便功能发生障碍，不能顺利排除病理物，这便需要由其趋势而利导排出了。

在这个以通大便之法来排异的系统中，因病情轻重深浅不同和病理物质的差异，可分别论述。在方法中、方剂中、病理机制中，有许多的智慧和技巧的妙用，创制了许多的神奇效果，希望读者细细品味，以了解中医生命科学的内涵。

①  通下排异法

流行性感冒、伤风感冒，如果失治、误治，伤亡津液，病原物质不能排出体表，必向体内扩散。当体内器官、组织发生排异反应，排异趋向大便通路时，而结肠因体液丧失而干燥，使排便发生障碍，器官、组织中的病理物不能经肠腺分泌入结肠，代谢体外。同时，在结肠对水分的强吸收中，肠内有害物再度进入循环，排异反应表现出如下的症状：“伤寒脉浮滑，发热不恶寒反恶热，汗出而渴，白虎汤主之”，“伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之”。（《伤寒论》）

白虎汤方：知母84克、石膏224克、甘草28克（炙）、粳米120毫升。以上四味，以水2000毫升，煮米熟，汤成，去渣，温服200毫升，日三服。

上述两条，先说伤寒二字，是指此证从流行感冒发展而来。脉浮为发热；滑为体液充实；不恶寒为在表组织的排异反应消失；渴为里有热；厥是手足冷；身发热不恶寒而手足冷是里热深。这是病原物扩散入里的初期，排异反应已转入下夺排异趋向。宜用白虎汤通下法，从大便排除病理物质。

方中知母治消渴，能通肠利便；石膏除肺胃之热，胃肠中结气，治大渴引饮；以粳米煮汁合药增加体液；甘草和中。这个方剂是通而不泄的排异剂，正适宜发热汗多伤津液的里热下夺病势，是通便排异益津液的良方。

②  益津通下排异法

本条症状比上条白虎汤的症状表现出汗更多，饮水更多，病情更重一筹，所以加人参。这个症状是：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，白虎汤加人参汤主之。”《伤寒论》

与上条白虎汤症状相比，其伤津是相同的，更重一等而已。都是排异反应向体表的趋势消失，转向体内，排异反应向下夺趋势，但尚未形成燥结的排便障碍，只用知母、石膏通肠即可；加人参以生津液，益胃气。

白虎加人参汤方：知母84克、石膏224克、人参42克、甘草28克、粳米200毫升。以上五味以水2000毫升，煮米熟去渣，温服200毫升，日三服。

方中的人参42克应该是现今的党参，不是吉林的野山参、朝鲜的高丽参，应是山西上党所产，故名党参。人参的效能是健胃气，生津液，益血脉。汗多伤津，血汗同源。“大汗出”、“大烦渴”，都是伤津亡血的症状。

③  泻下排异法

症状：“伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头疼身热者”、“发汗不解，头不疼，项不僵，不恶寒反恶热，蒸蒸发热者，调胃承气汤主之。”“发热恶热，谵语者，少与调胃承气汤。”《伤寒论》

这一症状是白虎汤或白虎加人参汤证没有得到治疗，因体温高，汗多伤亡津液，造成结肠强吸收。排异系统把病理物质泌出于结肠，而结肠又吸收进入循环，导致中枢神经出现障碍而神志昏迷，谵言妄语。结肠干燥，结为硬屎，大便不通，造成排异障碍。故宜用“调胃承气汤”。

调胃承气汤方：大黄56克（酒洗）、甘草28克（炙）、芒硝100毫升。以上三味，以水600毫升，煮二物至200毫升，去渣，内芒硝，微火一二沸，少少温服之，以调胃气。

方中大黄苦寒，下淤血、留饮、宿食，荡涤胃肠，推陈致新。大黄能刺激大肠壁引起收缩、增加分泌，而发生通便；芒硝内服，在肠中形成硫酸钠高渗溶液，不被吸收，所以有润燥软坚的作用；甘草缓急和中。这样一个方剂作结肠的排异，实在是妙出天成。

④  除满通便排异法

症状如下：“阳明病，脉迟，微汗出不恶寒，身重，气短，腹满而喘，有潮热者。此外证解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄也。”《伤寒论》

“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”《伤寒论》

⑤  峻攻排异法

症状：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，大承气汤主之。”“伤寒吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发潮热谵语，大承气汤主之。若一服利，止后服。”《伤寒论》

以上除满通便排异与峻攻排异，是一个症状的轻重缓急的排异法，用法有所区别。我们从小承气汤症状中看“汗出不恶寒”，表明排异反应已不在体表。“腹满而喘，有潮热。”知道结肠中已有硬屎，干燥的硬屎障碍了排大便。肠腺分泌入结肠的病理废物，存于结肠中不能代谢于体外，会在结肠被吸收进入循环，引起中枢神经中毒出现脑症状。如下条所说：“独语如见鬼状，剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视。”这是十分危险的脑中枢中毒症状。微喘是呼吸衰竭的表现；两眼“直视”表明脑中枢已发生障碍；“谵语，不识人”为意识中枢障碍；“循衣摸床”也完全是无意识行为。

这个濒临死亡的状况，完全是由前面所说调胃承气汤证与小承气汤证发展而来。如果在“发热恶热，汗出而渴”的阶段中用调胃承气汤排出病理物，本来是可以治而愈的。但是失去了这个病机，在结肠中的粪便留滞发酵，产生出化学气体，又不能排出，必然发生腹胀满，不大便，形成上述小承气汤症状，用小承气汤可治愈。

这个病如果再延迟，则发展成大承气汤的危急阶段。在大承气汤阶段中，干燥粪便由于强吸收，结成坚硬的算珠形物质，结肠中充满了有毒的气体，由于再吸收进入循环中的有毒物质已在侵害大脑中枢，已经发生了中枢神经障碍，这已是生死立判的时刻了。大承气汤是攻下排异法中最峻猛的方剂，小承气汤是除满消胀的通下法，大承气汤是攻坚除胀满疼的峻攻方剂。

小承气汤方：大黄56克、厚朴28克(去皮)、枳实3枚(约30克)。以上三味，以水800毫升，煮取140毫升，分温二服。初服当大便，不便者尽饮余药。若得大便，勿服余药。

小承气汤以大黄为主。大黄的功能见调胃承气汤的解释。厚朴苦温下气，消胸腹胀满。枳实苦寒利气，消胀满痞疼逆气。枳实、厚朴合用，有促进胃肠节律性蠕动的功效。这三味合用，作为破痞满通下排便的方剂，已达到极为神妙的境界。其中凝聚了多少代人的智慧，又经两千年的临床检验，是效如影响的经典方剂。

大承气汤证的成因，是胃的运动减缓，食物在肠腔留滞时间过久，腐败发酵生成大量化学有害气体，又因结肠强吸收造成干燥硬屎，气体与硬屎都因为结肠的蠕动减缓而不能排除，所以发生腹大满不通、腹满而喘、短气、潮热等等症状，这便是排异障碍。如果结肠腺分泌入肠道中的病理物，排异成功，则病愈。这便是大承气汤的功效。

大承气汤方：大黄56克、厚朴112克、枳实5枚、芒硝60毫升。以上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓，内大黄，煮取400毫升，去渣，内芒硝，微火一二沸，分温再服。得下，余药勿服。   

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，三个方剂大黄用量都是56克。调胃承气汤是“少少温服之”，小承气汤是“分温二服”，大承气汤是同芒硝60毫升“分温再服”。大黄的内服量是不同的，而且辅佐的药物也是不同的，所以三者的通便作用有轻重缓急的不同。调胃承气汤可谓“润燥通便”，小承气汤可谓“除满通便”，大承气汤可谓“攻坚通便”，都是以代谢病理物质为目的的排异法。   

在外源性感冒病理过程中，一个“下法”的利导排异法中，除了上述白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤之外，还有“桃仁承气汤”(破瘀血排异法)，“大柴胡汤”(和下排异法)。

在温病学中，吴鞠通先生又根据不同的病势，增制“增液承气汤”、“宣白承气汤”、“导赤承气汤”、“护胃承气汤”、“牛黄承气汤”等五个承气汤，以及“黄龙汤”。以下略加说明，愿读者对中医的利导排异法多一分了解。

玫瑰‘紫

谢谢楼主的分享，俺收藏了。

牛牛妈

一口气看到这里，后面还有吗？

蓝天白云山竹

学习！